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PROGRAMMES DES MOTOCYCLETTE/TOUT-TERRAIN

Renseignements - propriétaire du véhicule.

Prénom
Ville
Nom
Adresse
Téléphone Code postal
Téléphone bureau Courriel
Date de naissance
Je possède un permis moto Si OUI, classe indiquée sur votre permis

Renseignements - Véhicule récréatifs,

ANNÉE # de Série(facultatif)
Marque Modèle
Prix à l'achat (sans taxe, incluant équipements) Prix neuf (sans taxe)
Nombre de CC

En répondant aux questions qui suivent, rappelez-vous que votre expérience concerne seulement votre assurance vr, véhicule récréatif ou motorisé

Depuis les 3 dernières années, indiquez :

Si votre permis a été révoqué, suspendu ou si vous avez été reconnu coupable
d'infraction criminelle.
Nombre de contraventions
moins de 3 points
Nombre de contraventions
plus de 3 points

Réclamations dans les 6 dernières années (inclure bris de vitre, vol, non responsable...) du véhicule récréatif

Genres de réclamations Date Responsabilité Conducteur
Rabais additionnels
Occupation Employeur

Afin d'appliquer les meilleurs conditions possibles et d'établir votre prime, nous permettez-vous de vérifier votre dossier de crédit et sinistres auprès des firmes expertes détenant ces informations ?

Les Protections du véhicule récréatif
Responsabilité civile : Tous Risques (sauf) : Collision : Accident san collision/risques spécifiés: Indemnisation sans dépréciation :
Date de votre renouvellement moto/VTT :
Nom de votre assureur actuel (moto/VTT) ?
Renouvellement habitation :
Remarques :
Je désire qu'on communique avec moi



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