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PROGRAMMES DES VÉHICULES RÉCRÉATIFS

Renseignements - propriétaire du véhicule récréatifs, motorisé, caravane à sellette, roulotte, tente roulotte, roulotte de parc et caravane stationnaire.

Prénom
Ville
Nom
Adresse
Téléphone Code postal
Téléphone bureau Courriel
Membre FQCC Âge

Renseignements - Véhicule récréatifs, motorisé, caravane à sellette, roulotte, tente roulotte, roulotte de parc et caravane stationnaire

Classe A Classe B Classe C 5th wheel
Roulotte Tente-roulotte Roulotte parc Stationnaire
Marque Modèle
Année Prix neuf (sans taxe)
Longueur Prix à l'achat (sans taxe)
Depuis quand avez-vous un VR ? VR est sur roues ?

En répondant aux questions qui suivent, rappelez-vous que votre expérience concerne seulement votre assurance vr, véhicule récréatif ou motorisé

Depuis les 3 dernières années, indiquez :

Si votre permis a été révoqué, suspendu ou si vous avez été reconnu coupable
d'infraction criminelle.
Nombre de contraventions
moins de 3 points
Nombre de contraventions
plus de 3 points

Réclamations dans les 6 dernières années (inclure bris de vitre, vol, non responsable...) du véhicule récréatif

Genres de réclamations Date Responsabilité Conducteur
Rabais additionnels
Occupation Employeur

Afin d'appliquer les meilleurs conditions possibles et d'établir votre prime, nous permettez-vous de vérifier votre dossier de crédit et sinistres auprès des firmes expertes détenant ces informations ?

Les Protections du véhicule récréatif
Responsabilité civile : B-1 Tous Risques (sauf) : Valeur à neuf : Indemnisation sans dépréciation :
Date de votre renouvellement du VR :
Nom de votre assureur actuel (VR) ?
Renouvellement habitation :
Remarques :
Je désire qu'on communique avec moi



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